Información DECE - Para llenar correctamente la presente ficha, tenga a mano la tarjeta de Recién Nacido y Carnét de Vacunas del Estudiante

Apellidos del Alumno *

Nombres del Alumno(a) *


2. Nombres del Padre *

2. Apellidos del Padre *

2. Fecha de Nacimiento del Padre (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario) *

2. Estado Civil del Padre *

2. N° Cédula del Padre *

2. Tipo de Sangre del Padre *

2. Instrucción del Padre *

2. Profesión del Padre *

2. Lugar del Trabajo del Padre *

2. Teléfono Convencional del Padre (ej:3150198) *

2. Teléfono Celular del Padre (no ingresar el 0) *

2. Hora de llegada a la casa del Padre *

2. Correo Electrónico del Padre *

2. Nombres de la Madre *

2. Apellidos de la Madre *

2. Fecha de Nacimiento de la Madre (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario) *

2. Estado civil de la Madre *

2. N° de Cédula de la Madre *

2. Tipo de Sangre de la Madre *

2. Instrucción de la Madre *

2. Profesión de la Madre *

2. Lugar de Trabajo de la Madre *

2. Teléfono Convencional de la Madre (ej: 3150198) *

2. Teléfono Celular de la Madre (no ingresar el 0) *

2. Correo Electrónico de la Madre *

2. Hora de llegada a la casa de la Madre *

2. Nombres del Representante Legal *

2. Apellidos del Representante Legal *

2. Fecha de Nacimiento del Representante Legal (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario) *

2. Estado Civil del Representante Legal *

2. N° de Cédula del Representante Legal *

2. Tipo de Sangre del Representante Legal *

2. Instrucción del Representante Legal *

2. Profesión del Representante Legal *

2. Lugar de Trabajo del Representante Legal *

2. Teléfono Convencional del Representante Legal (ej:315198) *

2. Teléfono Celular del Representante Legal (no ingresar 0) *

2. Correo Electrónico del Representante Legal *

2. Hora de llegada a la casa del Representante Legal *

3. Personas con quien vive el estudiante: *

3. N° de Hermanos/as *

3. Hermanos que estudian en la Institución *

3. Descripción de la Estructura Familiar *

3. Condiciones de Vivienda *

3. Servicios *

3. Para su movilidad utiliza transporte *

4. El estudiante tiene algún tipo de discapacidad *

En caso SI, por favor, especificar:

4. El estudiante tiene alguna condición médica específica *

En cas SI, por favor, especificar:

4. ENF. Hormonales *

En caso SI, por favor, especificar:

4. ENF. Infecciosas *

En caso SI, por favor, especificar:

4. ENF. Broncopulmonares *

En caso SI, por favor, especificar:

4. ENF. Renales *

En caso SI, por favor, especificar:

4. ENF. Hepáticas *

En caso SI, por favor, especificar:

4. Problemas Visuales *

En caso SI, por favor, especificar:

4. Problemas Auditivos *

En caso SI, por favor, especificar:

4. Convulsiones *

En caso SI, por favor, especificar:

4 Traumatismos *

En caso SI, por favor, especificar:

4. Otras

4. El estudiante padece de alergias *

En caso SI, por favor, especificar:

4. Especificar medicamentos que utiliza *

4. Rasgos Emocional *

4. Rasgos Social *

4. Juegos *

5. Fecha de ingreso a la institución (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario) *

5. Institución educativa de la que procede *

5. Si viene de otra Institución, motivo del cambio *

5. El estudiante ha repetido años (especificar cuál/es) *

5.1 Asignaturas de preferencia del estudiante: *

5.1 Asignaturas en las que ha tenido dificultad *

5.1 Horas que dedica al estudio en casa *

5.1 Quien supervisa *

5.1 Dignidades alcanzadas *

5.1 Logros académicos *

5.1 Participación en Clubs Externos *

5.1 Actividades Extracurriculares Internos *

6.1 Edad de la madre en el embarazo *

6.1 Accidentes ocurridos en el embarazo *

6.1 Medicamentos durante el embarazo por alguna causa *

6.1 El parto fue *

6.1 Especificar cualquier otra dificultad en el embarazo (preclamsia, hipoxia, etc,.) *

6.2 Peso al nacer *

6.2 Talla al nacer *

6.2 Apgar(estos datos constan en el carnet de vacunas) *

6.2 Perímetro Cefálico *

6.2 Edad en que empezó a caminar *

6.2 Edad a la que habló por primera vez: *

6.2 Período de lactancia: *

6.2 Edad hasta la cual utilizó el biberón *

6.3 Antecedentes Enfermedades Obesidad *

6.3 Antecedentes Enfermedades Hipertensión *

6.3 Antecedentes Enfermedades Cardiacas *

6.3 Antecedentes Enfermedades Diabetes *

6.3 Antecedentes Efermedades Mentales *

6.3 Antecedentes Enfermedades Cancer *

6.3 Antecedentes Enfermedades Cerebro Vasculares *

6.3 Antecedentes Enfermedades Otros *

Si es otros, por favor, especificar:

6.5 Relación del Estudiante con el Padre *

Observación:

6.5 Relación del Estudiante con la Madre *

Observación:

6.5 Relación del Estudiante con Hermanos *

Observación:

6.5 Relación del Estudiante con Otros

Observación:

6.6 Cuántas horas diarias duerme: *

6.6 Con quién duerme *

6.6 Siesta *

6.6 Su sueño es *

En caso de Otros, por favor, especificar:

6.6 El estudiante cuida de su aspecto personal: *

6.6 Presenta rechazo al aseo *

6.6 Presenta aseo exagerado *

6.6 Comidas diarias (número y tipo de alimentación) *

6.6 Tiempo libre (actividades, con quién las realiza, cómo se relaciona *


2. Número de Hermanos que Estudian en la Institución

2. Familiares con Algún Tipo de Discapacidad *

2. Determine Quién/es

2. Carnet del CONADIS

3. Adaptación al Entorno Familiar *

4. Ingresos del Padre *

4. Ingresos de la Madre *

4. Ingresos Otros *

4. Total Ingresos (Padre, Madre, Otros) *

4. Egresos Familiares de Vivienda (Servicios Básicos: luz, agua, teléfono, internet, arriendo) *

4. Egresos Familiares de Alimentación *

4. Egresos Familiares de Educación *

4. Egresos Familiares de Vestimenta *

4. Egresos Familiares de Salud *

4. Egresos Familiares de Transporte *

4. Egresos Familiares Recreación *

4. Egresos Familiares Otros (pago de préstamos, tarjeta de crédito, entre otros) *

4. Total Egresos Familiares *

4. Tiene Deudas?

4. Tiene Ahorros?

4. Cuántas Pesonas Aportan a la Familia a Nivel Económico? *

6. Participación en Grupos o Comunidades

7. El/la Estudiante Continuará sus Estudios en Nuestra Institución? *

7. Tiene Algun Hijo/a Familiar Graduado en Nuestra Institución? *

7. Años Lectivos


3. En caso de emergencia llamar a Nombres y Apellidos 1 - Relación con el estudiante (NO PADRES) *

3.Teléfono convencional 1 - (ej: 023150198) *

3. Teléfono Celular 1 - (no ingresar el 0) *

3. En caso de emergencia llamar a Nombres y Apellidos 2 - Relación con el estudiante (NO PADRES) *

3. Teléfono convencional 2 - (ej: 023150198) *

3. Teléfono Celular 2 - (no ingresar el 0) *

3. En caso de emergencia llamar a Nombres y Apellidos 3 - Relación con el estudiante (NO PADRES) *

3. Teléfono convencional 3 - (ej: 023150198) *

3. Teléfono Celular 3 - (no ingresar el 0) *

4. Tipo de sangre del estudiante *

4. Ha recibido transfuciones. *

4. Reacción Adversa (en caso de transfusiones)

5. Antecedente Patológicos Personales *

5. Si usted seleccionó alguna opción por favor especifique

5. Indique el Tratamiento:

5. Antecedentes Patológicos Familiares *

5. Si usted seleccionó alguna opción por favor especifique

6. Antecedente Ginecológicos ( en caso que corresponda) - Menarquia:

6. Antecedente Ginecológicos ( en caso que corresponda) - Cólicos Intensos:

6. Antecedente Ginecológicos en caso que corresponda - Fecha de última menstruación (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

7. Alimentación ( /día) *

7. Tipo de Alimentación: *

7. Suplementos:

7. Medicamentos habituales del estudiante

7. Ejercicio: *

7. Frecuencia con la que hace ejercicio *

7. Pasatiempos del estudiante: *

8. Especifique cuál es su seguro de accidentes *

8. Si eligió Seguro Privado Especifique Cuál

8. Teléfono de contacto - seguro de accidentes *

9. Especifique porcentaje de discapacidad (en caso de que aplique)

10. Edad en la que controló esfínteres (Heces) *

10. Edad en la que controló esfínteres (Orina) *

11. Fue vacunado BCG? *

11. Fecha vacunación BCG (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Hepatitis B? *

11. Fecha vacunación Hepatitis B (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Rotavirus (1ra)? *

11. Fecha vacunación Rotavirus (1ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Rotavirus (2da)? *

11. Fecha vacunación Rotavirus (2da) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Pentavalente (1ra)? *

11. Fecha vacunación Pentavalente (1ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Pentavalente (2da)? *

11. Fecha vacunación Pentavalente (2da) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Pentavalente (3ra)? *

11. Fecha vacunación Pentavalente (3ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado OPV - Antipoliomielitica (1ra)? *

11. Fecha vacunación OPV - Antipoliomielitica (1ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado OPV - Antipoliomielitica (2da)? *

11. Fecha vacunación OPV - Antipoliomielitica (2da) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado OPV - Antipoliomielitica (3ra)? *

11. Fecha vacunación OPV - Antipoliomielitica (3ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Neumococo Conjugada (1ra)? *

11. Fecha vacunación Neumococo Conjugada (1ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Neumococo Conjugada (2da)? *

11. Fecha vacunación Neumococo Conjugada (2da)? (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Neumococo Conjugada (3ra)? *

11. Fecha vacunación Neumococo Conjugada (3ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado SR? *

11. Fecha vacunación SR (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado SRP (1ra)? *

11. Fecha vacunación SRP (1ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado SRP (2da)? *

11. Fecha vacunación SRP (2da) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado SRP (3ra)? *

11. Fecha vacunación SRP (3ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Fiebre Amarilla? *

11. Fecha vacunación Fiebre Amarilla (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Varicela? *

11. Fecha vacunación Varicela (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado DPT - DIFTERIA TOSFERINA Y TÉTANOS (1ra)? *

11. Fecha vacunación DPT - DIFTERIA TOSFERINA Y TÉTANOS (1ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado DPT - DIFTERIA TOSFERINA Y TÉTANOS (2da)? *

11. Fecha vacunación DPT - DIFTERIA TOSFERINA Y TÉTANOS (2da) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado DPT - DIFTERIA TOSFERINA Y TÉTANOS (3ra)? *

11. Fecha vacunación DPT - DIFTERIA TOSFERINA Y TÉTANOS (3ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Influenza (1ra)? *

11. Fecha vacunación Influenza (1ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Influenza (2da)? *

11. Fecha de vacunación Influenza (2da) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Fue vacunado Influenza (3ra)? *

11. Fecha de vacunación Influenza (3ra) (Click en caja de texto y seleccionar fecha en calendario)

11. Otras Inmunizaciones (especifique)

12. RESPONSABLE DE REGISTRO DE INFORMACIÓN. NOMBRE Y APELLIDO *